임시여권발급신청서(T/C)

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※ 굵은 선 안에만 흑색으로 기재하십시오.

성명	한 글			남편성	한글 :	천연색사진 3.5cmx4.5cm (얼굴길이2.5cmx3.5cm) 1. 6개월이내 촬영, 정면상반신,탈모(색안경 착용은 안됩니다) 2. 사진을 붙인후 신청서와 사진에 걸쳐 본인이 서명을 하거나 도장을 날인합니다.
영 문	성 : 이름 :		영문 :
한 자		주민등록번호							―
호주성명	(관계 : )	성별	남□여□	신장(키)	Cm
미국주소		자택전화	( )
본 적
직장명 및 직위		직장전화	( )
최종학력	학교명		기 간	∼
주요경력	직장명 및 직위		기 간	∼
	∼
영주권	번 호	A	구여권	번 호		종 류		거주지	입국일자
취득일		발급일		유효기간		입국목적
가족 사 항	관 계	성 명	생년월일	직 업	현 주 소
한국내 연락처	성 명		생년월일		전화번호		관계
주 소
※아래란은 기입하지 마십시오. (성명과 서명란에만 기입하여 주십시오)
여행증명서 발급번호	T/C 901-	발 급 일		유효기간
여행목적
(영수필증 붙이는란) 여행증명서 : $8 ※단수여권(1년이하)은 1회에 한하여 해외여행을 할 수 있습니다. 영수된 금액에는 한국국제교류재단법시행령 제5조 제1항의 규정에 의한 국제교류기여금이 포함되어있습니다.	특기 사항
여권법 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 여권발급을 신청하며,본 신청서 및 관계서류의 기재사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 신청인 성명 (서명 또는 인) 외교통상부장관 귀하
결 재	담 당	영 사