병원 표준약관

가. 수술(검사·마취) 동의서

수술(검사·마취)동의서

병       명 :

수술/검사명 :

주치의(설명의사) :         인

입회간호사 :              인

본인은 본인(또는 환자)에 대한 수술 및 마취(또는 검사)의 필요성, 내용, 예상되는 합병증과 후유증(

) 등에 대하여 설명을 의사로부터 들었으며, 본 수술 및 마취(또는 검사)로서 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 우발적 사고가 일어날 수도 있다는 것을 사전 설명으로 충분히 이해하며, 수술 및 마취(또는 검사)에 협력할 것을 서약하고 다음 사항을 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 수술 및 마취(또는 검사)를 하는데 동의합니다.

ㅇ 기 왕 력 :                       ㅇ 알레르기 :

ㅇ 특이체질 :                       ㅇ 당 뇨 병 :

ㅇ 고저혈압 :                       ㅇ 출혈소인 :

ㅇ 심 장 병 :                       ㅇ 마약사고 :

ㅇ 약으로 인한 사고 :

20   년   월   일   시   분

환자 또는 대리인(환자의     ) :               인

주        소 :                                전  화 :

보   증   인 :                   인

주민등록번호 :                                전  화 :

주        소 :

* 상기 의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용하며, 환자가 본 동의서 사본을 원하면 교부할 수 있다.

* 본 동의서는 본인의 서명이나 날인으로 유효하나 본인이 서명하기 어려운 신체적, 정신적 지장이 있거나 또는 미성년자일 경우에는 보호자 또는 대리인이 이를 대행한다.

○ ○ ○  병  원  장   귀하

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나. 입원약정서

입  원  약  정  서

환 자  성 명 :                       남  녀 :

주민등록번호 :                       전  화 :

주        소 :

1. 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음.

2. 입원료 기타 제 요금이 정당한 이유없이 체납될 때에는 입원 보증금으로 대체하거나 채권확보를 위한 법적 조치에 이의가 없음.

3. 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손한 때에는 이의없이 변상하겠음.

4. 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대하여 병원측의 진료과실이 있는 경우를 제외하고는 병원측에 민·형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제54조의 2에 의한 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음.

5. 입원기간중 환자, 가족, 보호자 및 방문객이 소지중인 현금, 유가증권 기타 귀중품등은 귀원에 보관을 의뢰하며, 이를 이행치 않고 분실, 훼손 되었을 때에는 귀 병원에 그 배상 책임이 없음을 확인함.

20     년   월   일

위 약정인 :

환자 또는 대리인(환자의    ) :                  인

연대보증인(환자의       ) :                 인

주민등록번호 :                         전  화 :

주        소 :

○ ○ ○  병  원  장   귀하