[별지 제4호서식]

여 권 무 효 확 인 신 청 서									처리기간
									즉 시
신청인	① 성 명	한 글		②주민등록번호
		한 문
	③ 현 주 소
④ 용 도
⑤ 여 권 번 호					⑥여권발급일자
⑦ 여 행 국
⑧ 여행목적(종류)
여권법시행규칙 제26조의 규정에 의하여 위와 같이 여권이 무효되었음을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 성명 서명 □□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□ (서명 또는 지장) 외무부장관 귀하
구비서류 : 없음								수 수 료 (영수필증)
여권법시행규칙 제26조의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 여권과장 □
주의사항 1. 본 신청서는 1부를 작성 제출하여야 합니다.(다만, 신원조회 재확인 신청시는 2부를 작성하십시오) 2. 본 확인서는 용도 이외에는 사용을 불허합니다.

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20832-022일                                                             190□×267□

81. 7. 29 승인                                                       (신문용지 54g/□)