(별지 ＇3)

공    적    조    서

전산처리하므로 해당코드(상훈실무지침 참조)를 정확히 기재하여 주십시요.

(1) 성명		(한자)
(2) 주민 등록번호 (생년월일)							―	(3) 군 번 (군인의 경우 )
(4) 본적 (국적)
(5) 주소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등 급 ( 직명 · 계급 )	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 ( 50자내외 )	(12) 공적분야 코 드			―
(13) 추천훈격		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16)직 위
(17) 직 급		(18)성 명	□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년	월	일
추천관	직위		성명		□

(별지 ＇3 뒷면)

주 요 학 력 및 이 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상 기록 ( 훈장 . 포장 . 표창별로 기록 )
(23) 년 월 일		(24) 내 용	(25) 년 월 일		(26) 내 용
공 적 사 항

공  적  조  서   ( 을 )

공      적     사    항