<앞 면>

당 직 근 무 일 지										결재		담 당		차 장			부 장
년 월 일 요일 (숙·일직)
당직자	직 책		소 속	직위(급)	성 명	서 명		문서 및 물품 수발사항(건수)
	책임자							종 류	발 송		접 수		인 계			비 고
	보조자
당직독찰자
지시받은사항								특 근 자 현 황
								소 속	인원수		특근자 성명				특근시간
조치및보고사항

공 사 내 의  순 찰 점 검 사 항

<뒷 면>

순 찰 시 간	발견사실 및 처리개요	순 찰 자	순 찰 시 간	발견사실 및 처리개요	순 찰 자
시 분부터 시 분까지		□	시 분부터 시 분까지		□
시 분부터 시 분까지		□	시 분부터 시 분까지		□
시 분부터 시 분까지		□	시 분부터 시 분까지		□
시 분부터 시 분까지		□	시 분부터 시 분까지		□
연 락 사 항	연 락 기 관	수화자 소속, 직명	수화자 성명	송 화 자 성 명	이 상 유 무
비 고