서  면  진  술  서

소 속		직 위
성 명		제출기일	. . .
사 건 명
불참사유
진 술 내 용 인사규정시행규칙 제93조 제5항에 의거 위와같이 서면으로 진술하오며 만약 위 진술내용이 사실과 상이한 경우에는 여하한 처벌도 감수하겠습니다. 년 월 일 본인 □ 인 사 위 원 회 위 원 장 귀하