재  심  청  구  서

소    속  :

직    위  :

성    명  :

년    월    일부 징계처분에 대하여 다음과 같이 재심을 청구합니다.

청구이유  :

요망사항  :

반증서류  :   별 첨

년      월       일

청구인    성명                    □

귀 하