퇴  직  금   지  급  청  구  서

주 소
성 명		생년월일	. . . ( 세)			주민등록번호
직급및호봉		표 준 월급여액				청 구 액
	기 간		재직년월일			소 속	직급 및 직위
	년 월 일부터 년 월 일까지		년 월
	년 월 일부터 년 월 일까지		년 월
	년 월 일부터 년 월 일까지		년 월
	계		년 월
퇴직년월일	. . .
범죄행위로 인하여 퇴직 당시 계류되어 있거나 재판 확정여부	1. 재판확정여부 확정( ) 체류( ) 2. 재판확정시 언도내용 3. 년 월 일 언도 금고징역 년 월 집행유예 년 월			퇴직구분	1. 의원면직( ) 2. 파 면( ) 3. 징계의결의 재심청구 제기여부 4. 기 타
퇴직금 지급규정 제9조에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (인) 대한기술금융공사 이 사 장 귀하