실기주 과실 반환청구서

증권예탁원 귀중

회 사 명 : (코드 : ) 접수번호 :	인감	심사	입력	확인

실기내역

실기주권소유자 (성명/계좌번호)	반환 (교부일)	실기주권내역
		주식의 종류	횟수	권종	주권번호	매수	주식수
계

과실반환 청구내역 (권리기준일 :        년    월    일)

과실구분	주식의 종류	배정(당)율 (기산기간)	과실청구내역
			주식		금전
			배정(당)주식	청구주식	단주기준가액	청구액

위와 같이 귀원 명의 실기주에 대한 과실을 청구하오니 교부(지급)하여 주시기 바라며, 이 청구와 관련하여 향후 권리의 다툼 등 문제 발생시 모든 책임은 청구자에게 있음을 확약합니다.

년    월    일

청구자                 (인)

실기주권내역 별지

실기주권소유자 (성명/계좌번호)	반환 (교부일)	실기주권내역
		주식의 종류	횟수	권종	주권번호	매수	주식수
계