인  수  증

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證券預託院  貴中                      20    년      월      일

본인은 20    년     월     일 개최하는                주식회사

제      기        株主總會 및 그 續會  또는 延會에 참석하여 의결권을 행사할 委任狀을 증권예탁원으로부터 정히 引受함.

引 受 人     성        명 :              □ (인장 또는 서명)

(대리인)     주        소 :      *서명인 경우는 주민등록증 사본 첨부

주민등록번호 :

發行會社      상        호 :

주        소 :

대표이사사장 :                  □ (법인인감)