【별표 제26호서식】(1999. 5. 11 본표 개정) (3면 중 제1면)
도로폐지·변경신청서
신 청 구 분	□ 도로폐지 □ 도로변경
도로지정번호					도로지정일
신 청 인	성 명		서명 또는 인		주민등록번호
	주 소
대 지 위 치					지 번
폐지·변경내용			폐지 또는 변경 후 도로의 길이/너비/면적을 기재합니다.
도 로 위 치
도 로 길 이	m		도 로 너 비	m	도 로 면 적		m2
폐지/변경사유
건축법 제2조 및 제35조의 규정에 따라 위와 같이 도로폐지·변경허가신청서를 제출합니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 귀하
신 청 안 내
제출하는 곳				처리부서
수 수 료				처리기간
근 거 법 규
건축법 제35조	시장·군수·구청장이 건축허가 또는 신고시 지정한 도로를 폐지하거나 변경하고자 하는 경우에는 허가를 받아야 합니다.
유 의 사 항
건축법 제34조	시장·군수·구청장이 건축허가 또는 신고시 지정한 도로를 폐지하거나 변경하고자 하는 경우에는 허가를 받아야 합니다.
작 성 방 법
□도로지정번호□ 및 □도로지정일□은 시·군·구에 비치되어 있는 도로대장을 보고 기재합니다. □대지위치□는 건축허가(신고)를 받고자 하는 대지의 위치를 기재합니다.

(3면 중 제2면)
위 치 도	축척＞임의
폐지·변경후 현황도		축척＞□ 1/600, □ 1/1200

(3면 중 제3면)
이해관계인 동의서
건축법 제35조의 규정에 의하여 지정된 도로를 폐지/변경함에 동의합니다. ※ 변경된 도로는 건축법 제2조의 규정에 의한 도로로 인정됩니다.
도로지정을 추가하는 경우
관련지번	동의면적(□)	동의일자		토지소유자	주민등록번호	서명 또는 인
도로를 폐지하는 경우
관련지번	동의면적(□)	동의일자		토지소유자	주민등록번호	서명 또는 인