〔별지 제13호서식〕

※ 굵은선 안은 신고(청)인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 보험관계소멸신고·신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②구 분	□ 신고 □ 신청
신고인 (사업주)	③성 명		④주민등록번호
⑤자택주소	□□□-□□□ ☞
사 업	⑥사 업 의 명 칭
⑦소 재 지	□□□-□□□ ☞
⑧사 업 의 종 류		⑨근로자수	명
건설공사 및 벌목업	⑩공 사 명
⑪소 재 지	□□□-□□□ ☞
⑫착 공 일	년 월 일	⑬준 공 일	년 월 일
⑭보 험 관 계 성 립 일	년 월 일	⑮보 험 관 계 소 멸 일	년 월 일
보험관계 소멸(신청) 사유	□ 폐업(사업종료) □ 사업규모축소 □기타 :
보험사무조합 명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 신 고 (청) 일 년 월 일 신고(청)인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고(청)서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 (청) 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신고(청)서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통 지							소멸(승인) 통지서 작성
구비서류 : 없 음. ※ 보험관계소멸(신청) 사유 확인과 아래 유의(참고)사항에 기재한 확정보험료 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장 등)가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ①~까지 기재합니다. 다만 ⑩~⑬까지는 건설공사 및 벌목업에 한합니다. 2. 신고인(사업주)란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 기재합니다. 3. 사업란은 당해 사업장내역을 기재하며, 건설공사와 벌목업의 경우 본사내역을 기재합니다. 4. ⑮보험관계소멸일은 폐업 또는 사업종료시에는 그 다음날이 되며, 소멸신청의 경우 공단이 소멸승인한 날의 다음날입니다.(소멸신청의 경우에는 본란을 기재하지 마십시오) 5. 보험관계소멸(신청)사유는 해당사항에 V표 하시며, 기타의 경우 내용을 기재하십시오.
유의(참고)사항 1. 보험관계가 소멸되는 경우 법 제67조의 규정에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 의한 보험료를 산정하여 30일이내 확정보험료로 정산 신고하여야 합니다. 2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나, 위 기일 경과시에는 가산금 등의 불이익이 있을 수 있습니다. 3. 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의한 □당연적용사업(장)□이 보험관계가 소멸되면 임금채권보장법에 의한 적용관계도 소멸하게 됩니다.

받는사람 귀하 주 소 □□□-□□□
	〔별지 제14호서식〕
	산재보험성립번호		산업재해보상보험 보험관계소멸통지서
	보험 가입자	성 명
		주 소
	사업	명 칭
		사 업 의 종 류
		보험관계 성립연월일
		보험관계 소멸연월일
	보험관계소멸사유
산업재해보상보험법시행령 제16조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 보험관계가 소멸되었음을 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □

(170mm×203mm, 전산용지 70g/□)