〔별지 제88호서식〕

(앞 면)

구 성립기호 시 제 호 군
사업장명 :										보험료, 기타 징수금 카-드(부표1)							(19 년도분)
결 재			행 위 년월일	보 험 료								미납액에 대한 조치상황 및 독촉장발부일자	결 재			행 위 년월일		기 타 징 수 금
				적 요					징수결정액		수납액							적 요				징수결정액	수납액
부장	차장	담당											부장	차장	담당
				코드	연번호	년도		분기										코드	연번호	년도	분기

보험년도별로 기재할 것                                                                                                 (210mm×297mm, 신문용지  54g/□)

(뒷 면)

구 성립기호 시 제 호 군
사업장명 :										부담금, 기타 징수금 카-드(부표1)							(19 년도분)
결 재			행 위 년월일	부 담 금								미납액에 대한 조치상황 및 독촉장발부일자	결 재			행 위 년월일		기 타 징 수 금
				적 요					징수결정액		수납액							적 요				징수결정액	수납액
부장	차장	담당											부장	차장	담당
				코드	연번호	년도		분기										코드	연번호	년도	분기

회계년별로 기재할 것                                                                                                   (210mm×297mm, 신문용지  54g/□)