〔별지 제56호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 및 임금채권보장 보험료(부담금) 대행납부승인신청서
처리기한 : . . .
신청인 (사업주)	①성 명		②주민등록번호
③주 소	□□□-□□□ ☞
사업	④명 칭		⑤소 재 지
⑥대표자		⑧공 사 장	□□□-□□□ ☞
⑦공사명		소 재 지
⑨공 사 도 급 금 액		⑩공사기간
⑪발 주 자 명 칭		⑫대 표 자
대행납부 신청보험료 (부담금)	⑬ 기금구분	⑭세입년도	⑮보험료(부담금) 구 분	□대 행 납부금액	□내 역
보험료(부담금)총액	공제금액
산재보험 기금			원	원	원
임금채권보장기금			원	원	원
위와 같이 공사발주자에 의한 보험료(부담금)의 대행납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항	승인·불승인	승인번호	제 호	결정(결재)일	년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 구비서류 : 없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

합 의 서 앞면 내역의 공사에 대하여 수급자와 발주자와의 합의에 의하여 발주자가 대행 납부하기로 합의함. 년 월 일
수급자 발주자							사 업 장 명 소 재 지 대 표 자						(서명 또는 날인) (서명 또는 날인)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성				송 부									□	접 수
		□														□
															검 토
																□
						통		지							결 재			□	지역본부 (지사)장