〔별지 제75호서식〕

(앞면)

① 인 가 번 호		년도					□ 개 산 □ 증 가 □ 확 정		보 험 료(부 담 금) 신 고 내 역 서
제 호
②산재보험 성립번호	③사업장명 (대표자)		④사업의 종류	년도 확정보험료(부담금)									년도 개산보험료(부담금)
				⑤월평균근로자수	⑥확정임금총액	⑦보험료율(부담금비율)		⑧확정보험료 (부담금)		⑨보고한 개산보험료 (부담금)	⑩납부한 개산보험료(부담금)	⑪과부족액 (⑧-⑩)	⑫월평균근로자수	⑬개산임금총액	⑭보험료율(부담금비율)	⑮개산보험료(부담금)
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(380mm×268mm, 신문용지 54g/□)

(뒷면)

②산재보험 성립번호	③사업장명 (대표자)	④사업의 종류	년도 확정보험료(부담금)							년도 개산보험료(부담금)
			⑤월평균근로자수	⑥확정임금총액	⑦보험료율(부담금비율)	⑧확정보험료 (부담금)	⑨보고한 개산보험료 (부담금)	⑩납부한 개산보험료(부담금)	⑪과부족액 (⑧-⑩)	⑫월평균근로자수	⑬개산임금총액	⑭보험료율(부담금비율)	⑮개산보험료(부담금)
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