[별지 제73호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                                                                                  (앞면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 및 임금채권보장 보 험 료 (부 담 금) 신 고 서
처리기한 . . .
①산재보험성립번호			②보험사무조합번호		년도 □ 확 정 □ 개 산 □ 증 가
신고인 (사업주)	④성 명		⑤주민등록번호		⑥보험관계성립일	⑦사업종료(예정)일	⑧상시근로자수
⑨주 소	☞
사 업	⑩명 칭	☞	⑫사업의종류	⑬주생산품명(제공되는 서비스명)
⑬소 재 지
확 정 보험료	⑭산정기간	⑮확정공사금액(기성액)
. . .부터 . . .까지	임금총액	보험료율	확정보험료액 (×)	신고한 개산보험료	납부한 개산보험료액	차액	보험료	부족액(-) 원
초과액	충당액 원
	□□□□□□ 1,000				반환액 원
부담금
부족액(-) 원
임금총액	부담금비율	확정부담금액 (×)	신고한 개산부담금	납부한 개산부담금액
확 정 부담금	. . .부터 . . .까지
초과액	충당액 원
	□□□□□□ 1,000
반환액 원
개 산 (증 가) 보험료	산정기간	임금총액	보험료율	개산(증가후개산) 보험료액(×)	증가전개산 보험료액	추가납부액 (+--)	확정보험료(부담금)산정기초임금총액
월	총인원	지급한임금총액
. . .부터 . . .까지
1
	□□□□□□ 1,000
2
개 산 (증 가) 부담금	. . .부터 . . .까지	임금총액	부담금비율	개산(증가후개산) 부담금액(×)	증가전개산 부담금액	부담금추가 납부액(-)
3
4
	□□□□□□ 1,000
5
	분할납부 여부	납부회수	개산증가 보험료(부담금)임금추정총액 산정내역	종별 구분	1인당추정 임금액 (평균월액)	근로자추정인원 (월평균인원)	산정되어야 할 월수	임금추정총액 (××)	6
7
보험료	전액일시,분할	회	상용근로자					8
임시근로자					9
부담금	전액일시,분할	회
합 계					10
건설공사 임금총액 추정액의 산정내역	총 공 사 금 액	임금총액의추정액	노무비율을 적용할 경우	11
계	원	원	노무비율	임금총액의 추정액(×)	12
계약금액	원	/100		합 계
재료의시가환산액	원	월평균
산업재해보상보험법 제65조제1항, 제2항, 제67조제1항(임금채권보장법 제14조)의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 (서명 또는 날인)	접수일자		담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호
처리기간
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하	† 구비서류 : 영수증서 사본(자진납부하였을 경우에 한합니다.)

(보험료·부담금신고서(제73호서식) 뒷면)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.													산업재해보상보험 및 임금채권보장 개산보험료(부담금)분할납부신청서							산업재해보상보험 및 임금채권보장 과납보험료(부담금)충당신청서
신 고 인						처리기관
						근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
													산업재해보상보험법 제65조제4항(임금채권보장법 제14조)의 규정에 의하여 아래와 같이 개산보험료(부담금) 분할납부를 신청합니다.							산업재해보상보험법시행령 제74조제2항(임금채권보장법시행령 제21조)의 규정에 의하여 아래와 같이 과납보험료(부담금)를 충당신청합니다.
		신고서 작성					→	접 수
		↑						↓
								검 토
													기별납부금액							과납 보험료(부담금) 충당신청액
								↓						계	제1기	제2기	제3기	제4기
																				구분	납부할금액		충당신청액	충당후납부액
								결 재
													보험료	원	원	원	원	원		보험료	원		원	원
								↓												부담금	원		원	원
								납입고지서 작성					부담금	원	원	원	원	원		원
			고	지
								(체납시)												보험료(부담금) 등 과납액의 충당후 반환금이 있을 경우 아래의 계좌로 입금하여 주십시오.
													19 . . .							수령희망은행 및 계좌번호		(예금주 : )
																				충당후 반환금		원
													신 청 인 : (서명 또는 날인)							19 . . .
건설공사	공사명
	총공사 금 액				총공사금액					원			공인노무사 : (서명 또는 날인)							신 청 인 : (서명 또는 날인)
					당년도시공예정액					원
					다음년도이월예정액					원			근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하							근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
	공사기간				. . .부터 . . .까지

기재요령 및 유의사항

1. 확정보험료(또는 부담금)는 전년도에 지급된 임금총액 (, )에 보험요율(부담금의 경우 부담금 비율)을 곱하여 산정된 납부할 보험료(부담금)(, )에서 기 납부한 개산보험료(부담금)(, )를 공제하여, 우측의 부족액 또는 초과액에 기입합니다.

2. 개산보험료(또는 부담금)는 당해년도에 지급예상되는 임금총액(, )에 의하여 산정하며, 산정방법과 내역은 「개산(개산증가)보험료(부담금)의 산정기초임금총액」란을 참고하시기 바랍니다.

3. 개산증가보험료(또는 부담금)는 개산보험료(부담금) 신고 이후 임금추정액이 당초 신고한 임금총액보다 100% 이상 증가 예상되는 경우 그 다음달 말일까지 신고·납부하여야 합니다.

4. 개산(개산증가)보험료(또는 부담금) 분할납부는 보험료(부담금) 총액이 (각각) 40만원 이상으로 성립일(또는 개산증가사유)이 7.1이전(건설공사는 당해년도 공사기간이 6개월 이상)인 경우 해당되며, 동 보험료(부담금)를 최초 납기내에 전액 일시납부할 때에는 5% 공제 혜택을 받습니다.