[별지 제23호서식]

고용보험 하도급사업주신고서	처리기간
7 일
① 사업장관리번호
신 고 (하도급) 사 업 장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업종코드						⑦총 매 출 액 (사업금액)	만원
⑧상 시근로자수	명	⑨원도급사업장납품물품명	물품명 : 매출액 : 만원
원 도 급 사 업 장	⑩사업장관리번호
⑪명 칭
⑫소 재 지	(전화 : )
⑬업 종 명	(주생산품: )	⑭업종코드
고용보험법시행규칙 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인(사업주) (인) 지방노동(청·사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 하도급사업주 신고사업장의 결산서 사본 1부 2. 하도급 관계를 입증할 수 있는 서류 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①해당여부	□ 해 당 □ 비해당
②비해당사유
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-12311민 97. 3. 21. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/□)