[별지 제11호서식]

□ 주소 : 전화 : 전송 : 담당부서 : 담당자 :
문서번호 : 수 신 :	고용보험(사업일괄적용)	□ 보험관계 □ 보험계약해지 □ 보험계약해지	소 멸 승 인 불승인	통지서
① 사업장(사업일괄)관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
사업주	④상호 또는 법인명칭
⑤소 재 지
⑥대 표
사업장	⑦명 칭
⑧소 재 지
⑨보 험 소 멸 일
⑩불승인 사유
고용보험법시행규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 알립니다. 년 월 일
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장	인
32325-11111일 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (전산용지 70g/□)