[별지 제57호의3서식]                                                                 (앞)

y고용보험개별연장급여신청서	처리기간
구직급여지급 종료전까지
신청인 (수급자격자)	□성 명		□주민등록번호
□주 소	(전화 : )
실업급여 수급사항	④이 직 일		⑤실 업 신 고 일
⑥수급기간만료일		⑦급여기초임금일액
⑧소정급여일수		⑨미지급구직급여일수
⑩연장구직급여 수 급 유 무	(연장구직급여를 받은 사실이 있는 경우 종류 및 수급기간 기재)
직업안정 기 관 의 직업소개에 응한 사항	⑪소개일시	⑫구인처(사업장명)	⑬채용되지 아니한 이유
부양가족 사 항	⑭관 계	⑮성 명	주민등록번호	장애인여부	비 고
직업능력 개발훈련 사 항	□훈련을 받은 사실 유무	있음		□훈련을 받은 사실이 없는 경우 향후 훈련수강 계획 등 기재
없음
고용보험법시행령 제52조2제3항 및 동법시행규칙 제54조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 주민등록표등본 1부 2. 고용보험수급자격증	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	검 토 의 견		인 정
불인정
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-24521민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 청							→	접 수
									(민원실, 고용안정센터) ↓
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터) ↓
									결 재
									(청 · 소 장) ↓
	지 급		←						전 산 입 력
									(고용안정센터)
32325-24522민 99. 7. 5. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)