[별지 제69호서식]

□ 주소 : 전화 : 전송 : 담당부서 : 담당자 :
문서번호 : 수 신 :	고용보험개산보험료추가징수통지서
① 사업장(사업일괄)관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
사 업 장	④ 명 칭 (또는 공사명)
⑤ 소 재 지	(전화 : )
구 분	□임금적용기준	1. 실임금, 2. 기준임금
□보험요율	□임금총액	□산정기간	개산보험료	비 고
인상전	고 용 안 정	/1,000		. . . ∼ . . .
능 력 개 발	/1,000
실 업 급 여	/1,000
계	□□□□□□	□□□□□□
구 분	⑪보험요율	⑫임금총액	⑬산정기간	⑭개산보험료	⑮납부하여야 할 금 액
인상후	고 용 안 정	/1,000		. . . ∼ . . .
능 력 개 발	/1,000
실 업 급 여	/1,000
계
고용보험법시행령 제73조 및 동법시행규칙 제72조의 규정에 의하여 위와 같이 알립니다. 년 월 일
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장	인
32325-16911일 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (전산용지 70g/□)