[별지 제9호의3서식]	(앞 쪽)

고용보험계속적용신고서	처리기간
2 일
사업주	①상호 또는 법인명칭
②소 재 지	(전화 : )
③대 규 모 기 업	1. 해 당 2. 비해당
□주된 사업장관리번호
건설공사	⑤사 업 장 관 리 번 호
⑥공 사 명		⑦업 종 코 드
⑧소 재 지	(전화 : )
금액	⑨합 계	원	⑫공 사 기 간
⑩계약금총액	원	⑬실 착 공 일
⑪재료환산액	원	⑭준 공 예 정 일
⑮발 주 자		발주자주소
고용보험 성립일		사무조합번호
보 험 계 속 적 용 신 고 이 유
변경전 사업일괄관리번호
고용보험법시행령 제9조의4 및 동법시행규칙 제9조의3의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	총공사금액	원	업종코드
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-12221민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-12222민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)