[별지 제4호서식]	(앞 쪽)

고용보험	□ 보험관계소멸신고서 □ 보험계약해지신청서	처리기간
5 일
① 사업장관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
사업주	④상 호 및 법 인 명 칭
⑤소 재 지	(전화＞ )
⑥대 표 자		⑦주 민 등 록 번 호
⑧주 소
사업장	⑨명 칭		⑩업 종
⑪소 재 지	(전화＞ )
⑫상 시 근 로 자	명	⑬피 보 험 자 수	명
건설공사	⑭공 사 명
⑮소 재 지
총공사액	원	공 사 기 간
착 공 일	. . .	준 공 일	. . .
보험관계소멸일
보험관계소멸 또는 해지신청사유
주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장 관리번호
고용보험법시행령 제5조□제6조제3항 및 동법시행규칙 제6조제2항·제7조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※구비서류＞근로자 동의로 소멸신청하는 경우 근로자의 3분의2 이상의 동의를 얻은 증거서류 1부	수 수 료
없 음
※ 처 리	상시근로자수	명	소 멸 관 계	1. 당연소멸 2. 해지신청
소 멸 사 유	1. 사업폐지(종료) 2. 규모축소 3. 기타
승 인 여 부	1. 승인 2. 불승인	소멸일	. . .
불 승 인 사 유
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-10421민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인 (신 청 인)					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고 (신 청)							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-10422민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)