[별지 제62호서식]                                                  (앞 쪽)

고용보험광역구직활동비청구서	처리기간
5 일
청 구 인 (수급자격자)	□이 름		□ 주민등록번호
□주 소	(전화 : )
방문사업장	④ 명 칭	⑤ 소 재 지 (전 화 번 호)	⑥구인자로부터지급받은비용	⑦ 사업장확인 (서명또는인)
□ 교통편 이용내역(광역구직활동거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 기재합니다.)
□계좌번호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제65조제2항 및 동법시행규칙 제63조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	광 역 구 직 활 동 비 지 급 결 정 사 항	산출내역
지 급 액
부 지 급 사 유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-16221민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
청 구 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	청 구							→	접 수
									(민원실, 고용안정센터) ↓
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터) ↓
									결 재
									(청 · 소 장) ↓
	지 급		←						전 산 입 력
									(고용안정센터)
32325-16222민 99. 7. 5. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)