【 별지 제58호서식 】                                                              (앞 쪽)

y고용보험미지급실업급여청구서	처리기간
5 일
사 망 한 수급자격자	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④사망일	20 년 월 일
청 구 인	⑤성 명		⑥주민등록번호
⑦주 소	(전화 : )
⑧사망한 수급자격자와의 관계
미 지 급 실업급여	⑨종 류	⑩청 구 금 액	⑪산 출 내 역
⑫계좌번호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제55조제1항·제2항 및 동법시행규칙 제57조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 :	1. 사망사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 주민등록표등본 1통 3. 가족관계등록부 1통 (주민등록표등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한합니다) 4. 수급자격증	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
※ 처 리	지급결정 사 항	실업급여종류	산 출 내 역	지 급 액
부지급사유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
32325-15821민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
청 구 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	청 구							→	접 수
									(민원실, 고용안정센터) ↓
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터) ↓
									결 재
									(청 · 소 장) ↓
	지 급		←						전 산 입 력
									(고용안정센터)
32325-15822민 99. 7. 5. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)