[별지 제76호서식]                                     (앞 쪽)

①사 무 조 합 번 호	고용보험사무수임(수임해지)신고서	처리기간
즉 시
수임(또는 수임해지) 내역
보험사무조합	②명 칭
③대 표 자		④ 주민등록번호
⑤소 재 지	(전화 : )
⑥인 가 일
⑦사 업 장 관리번호	⑧사업장명 (대표자)	⑨소 재 지 (전화번호)	⑩사업의 종 류	⑪근로 자수	⑫수임 또는 해지 연월일	⑬해지 사유
고용보험법시행령 제79조 및 동법시행규칙 제78조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(대표자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-17621민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-17622민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)