[별지 제72호서식]                                                    (앞 쪽)

※사무조합번호	고용보험사무조합인가신청서	처리기간
20일
신 청 인 (대표자)	① 이 름		②주민등록번호
③ 주 소	(전화번호: )
단 체	④ 명 칭
⑤ 소 재 지	(전화번호: )
⑥ 설 립 일		⑦ 사무개시예정일
⑧ 설립근거		⑨ 단체 구성원수
⑩ 보험사무내용	고용보험에 관한 모든 사무
⑪ 수 임 예 정 사 업 장 수		⑫ 예상되는대상 근 로 자 수
⑬ 수임대상지역
고용보험법시행령 제78조제1항 및 동법시행규칙 제77조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 고용보험사무조합의 인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 주무관청의 인·허가를 받거나 신고 또는 등록한 사실을 증명하는 서류 1부 2. 단체의 정관 또는 규약사본 1부 3. 단체의 전년도 사업의 대차대조표, 손익계산서 및 재산목록과 그 재산의 소유를 증명할 수 있는 서류 1부 4. 단체와 사업주간의 보험사무위임처리규약 1부 5. 보험료 등의 유용방지를 위하여 고용보험사무조합과 국고(수납) 대리점 또는 우체국간에 체결한 약정서 및 개설통장 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	인가여부	1. 인가 2. 불인가	불인가사유
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-17221민 99. 7. 5. 개정승인		210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 청							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-17222민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)