[별지 제77호서식]

□        주소 :                        전화 :           전송 :

담당부서 :                      담당자 :

문서번호 : 수 신 :	고용보험사무조합인가취소통지서
①사무조합번호
보험사무조합	②명 칭
③대표자명		④주민등록번호
⑤소 재 지	(전화 : )
⑥인 가 일		⑦인 가 취 소 일
⑧ 인 가 취 소 사 유
고용보험법시행령 제80조 및 동법시행규칙 제79조의 규정에 의하여 위와 같이 폐지(인가취소)함을 알립니다. 년 월 일
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장	인
32325-17711일 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (전산용지 70g/□)