[별지 제74호서식]	(앞 쪽)

사 무 조 합 번 호	고용보험사무조합폐지신고서	처리기간
5 일
신 고 인 (대표자)	① 이 름		②주민등록번호
③ 주 소	(전화 : )
보 험 사무조합	④ 명 칭
⑤ 소 재 지	(전화 : )
⑥ 위 임 보 험 가 입 자 의 체 납 액		⑦ 징수비용교부금 미 수 령 액
⑧ 인 가 일		⑨폐지예정일
⑩ 수임사업장수		⑪ 대상근로자수
⑫ 폐 지 사 유
고용보험법시행령 제78조제3항 및 동법시행규칙 제77조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
	사무조합명 소 재 지 신 고 인 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※구비서류 : 1. 고용보험사무조합인가서 1부 2. 체납사업장보고서 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	폐지(예정)일
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-17421민 99. 7. 5. 개정승인		210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-17422민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)