[별지 제75호서식]                                                   (앞 쪽)

①사무조합번호	고용보험사무조합인가내용변경신고서	처리기간
														5 일
신 고 인 (대 표 자)	②이 름		③주민등록번호
④주 소	(전화＞ )
사 업 주 단 체	⑤명 칭
⑥소 재 지	(전화＞ )
⑦ 변 경 사 항	⑧ 변 경 전 의 내 용	⑨ 변 경 후 의 내 용
⑩ 변 경 사 유
고용보험법시행령 제78조제3항 및 동법시행규칙 제77조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
	사무조합명 소 재 지 신 고 인 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	변 경 사 항	변 경 후
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-17521민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-17522민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)