[별지 제4호의3서식]	(앞 쪽)

고용보험사업일괄적용	□ 보험관계소멸신고서 □ 보험관계해지승인신청서	처리기간
5 일
① 사업일괄관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
사업주	□상호 또는 법인명칭
□소 재 지	(전화 : )
□대 규 모 기 업	1. 해 당 2. 비해당
□주된 사업장관리번호
일 괄 적 용 □ 소멸신고 □ 해지신청	□성 립 일 □ 승인연월일 □	년 월 일	□소 멸 일 □ 해지연월일 □	년 월 일
소 멸 사 유 □ 해 지 사 유 □
고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조제4항, 동법시행령 제9조의2제3항 및 동법시행규칙 제7조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 근로자 동의로 해지신청하는 경우 근로자의 3분의2이상의 동의를 얻은 증거서류 1부 2. 전전년도 재무제표상 건설공사 기성고계산서 및 건설공사 실적보고서 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	총공사금액	원	소멸관계	1. 당연소멸 2. 해지신청
소 멸 사 유	1. 사업폐지(종료) 2. 규모축소 3. 기타
승 인 여 부	1. 승인 2. 불승인	소 멸 일	. . .
불승인사유
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-12121민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인 (신 청 인)					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고 (신 청)							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-12122민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)