[별지 제4호의2서식]                                   (제1쪽 앞)

고용보험사업일괄적용

□ 보험관계성립신고서

□ 승인신청서

처리기간

7 일

※ 뒤 쪽의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다.

사업주

①상호 또는 법인명칭

②소  재  지

(전화 :          )

③대  표  자

④주민등록번호

⑤주      소

(전화 :          )

⑥업      종

(주생산품:        )

⑦업종코드

⑧대규모기업

1.해당   2.비해당

⑨법인등록번호

총 사 업 장 수

개소

총상시근로자수

명

실업급여피보험자총수

명

주된사업장관리번호

일괄적용사항

(총괄)

업         종

업 종 코 드

고용보험성립일

사무조합번호

상시근로자수

명

실업급여피보험자수

명

전 전 년 도  공 사 실 적 (       년도)

총공사실적액

원

총공사건수

건

※ 사업일괄관리번호

고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조제3항, 동법시행령 제9조의2제2항 및 동법시행규칙 제7조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.

년      월      일

사 업 장 명

소   재  지

대   표   자                (서명 또는 인)

사무조합명

소   재  지

대   표   자                           (서명 또는 인)

근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 : 1. 전전년도 재무제표상 건설공사 기성고계산서 및 건설공사 실적보고서 1부

2. 승인신청의 경우 근로자 과반수의 동의를 얻은 증거서류  1부

수 수 료

없    음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 처  리

총공사실적액

원

업종코드

대규모기업

1.해당    2.비해당

성 립 일

.   .   .

불승인이유

※ 결  재

담당

차장

부장

본부

(지사)

장

결재연월일

.   .   .

32325-10941민

99. 7. 5. 개정승인

210mm×297mm

(일반용지(재활용품) 60g/□)

(제1쪽 뒤)

			▶ 기 재 요 령 ♠
①∼란은 사업주에 관한 해당사항을 기재합니다. ∼란은 고용보험사업의 일괄적용에 관한 사항을 기재합니다. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ①란은 하나의 사업주가 운영하는 사업자체의 명칭을 기재합니다. ③란은 개인업체의 경우 사업주 개인, 법인의 경우 대표이사를 기재합니다. ⑥·⑦··란은 통계청 고시 한국표준산업분류표상의 세세분류 업종 및 코드번호를 기재합니다. ⑧란은 고용보험법시행령 제17조의3제1항제1호의 규정에 의한 대규모 기업에 해당 하는지 여부를 기재합니다. ⑨란은 법인의 경우 법인등록번호를 기재합니다. ⑩란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장 수를 기재합니다. ⑪·⑫란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장에 근로하는 상시근로자 수 및 실업 급여 피보험자 수의 총계를 기재합니다. ⑬란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 기재합니다. 란은 사업일괄보험관계성립일을 기재합니다. 란은 고용보험사무조합에 고용보험사무를 위탁한 경우에만 그 사무조합 인가번호를 기재합니다. ·란은 일괄적용사업에 근로하는 상시근로자 수 및 실업급여 피보험자 수를 기재합니다. ·란은 전전년도 총공사실적액 및 총공사건수를 기재합니다. ※ 제2쪽의 사업장관리번호는 기적용되고 있는 건설공사만 기재하십시오.
※ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인(신청인)						처 리 기 관
						근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고 (신 청)							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보			←					전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-10942민 99. 7. 5. 개정승인							210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(제2쪽 앞)

건 설 공 사 (1)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (2)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (3)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (4)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
32325-10943민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

(제2쪽 뒤)

건 설 공 사 (5)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (6)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (7)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
건 설 공 사 (8)	공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
※ 사업장관리번호
32325-10944민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)