【 별지 제60호의2서식 】	(앞 쪽)

y고용보험상병급여(출산시)청구서	처리기간
5 일
수급자격자	□이름		□주민등록번호
□주소	(전화 : )
대 리 인	□이름		□주민등록번호
□주소	(전화 : )
□수급자격자와의 관계		□대리사유
⑨ 출 산 일	20 년 월 일
⑩ 출산으로 미취업한 기간	20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일
⑪ 청 구 기 간	20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일
⑫자신의 근로에 의한 소득	소 득 일
소 득 액
⑬ 계좌번호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제59조제1항 및 동법시행규칙 제59조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 출산에 관한 증명서 1부	수 수 료
				없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
※ 처 리	상병급여 지급결정 사 항	지급대상기간
산 출 내 역
지 급 액
부지급사유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
32325-23821민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
청 구 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	청 구							→	접 수
									(민원실, 고용안정센터) ↓
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터) ↓
									결 재
									(청 · 소 장) ↓
	지 급		←						전 산 입 력
									(고용안정센터)
32325-23822민 99. 7. 5. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)