[별지 제56호서식]                                                   (앞 쪽)

고용보험수급기간연장(변경)신고서	처리기간
5 일
피보험자 또는 수급자격자	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④이 직 일	년 월 일
대 리 인	⑤성 명		⑥주민등록번호
⑦주 소	(전화 : )
⑧피보험자 또는 수급자격자와의 관계
⑨대리사유
⑩연 장 사 유	□ 임신·출산·육아 □ 배우자의 질병·부상	□ 본인의 질병·부상 □ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병·부상
□ 병역법에 의한 의무복무 □ 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 □ 기타 노동부령이 정하는 사유
(구체적 사유)
⑪연 장 기 간	. . . ∼ . . .
고용보험법시행령 제51조제1항·제3항 및 동법시행규칙 제53조제1항· 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	수 급 기 간 연 장 기 간
연 장 후 수 급 기 간 만 료 일
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-15621민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 고 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 고							→	접 수
									(민원실, 고용안정센터) ↓
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터) ↓
									결 재
									(청 · 소 장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(고용안정센터)
32325-15622민 99. 7. 5. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)