[별지 제52호의3서식]

고용보험 수급자격인정내역서
청구인 (수급자격자)	성 명		주민등록번호
주 소
최종이직사업장		최종이직일
수급자격신청일		수급기간만료일
소정급여일수산정
연번	사 업 장 명	피 보 험 고 용 기 간	사업장별피보험기간
1
2
3
4
5
총 피 보 험 기 간		최종이직시연령
장애인해당여부		소 정 급 여 일 수
급여기초임금일액산정
사업장명
임금지급 산정기간	∼	∼	∼	∼	계	∼	∼	∼	∼	계
총 일 수	일	일	일	일	일	일	일	일	일	일
임금내역	기 본 급
기타수당
상 여 금
연차수당
기 타
평균임금	총임금액= ÷ 총일수 =	총임금액= ÷ 총일수 =
통상임금
급 여 기 초 임 금 일 액	원
고용보험법시행령 제43조제5항 및 동법시행규칙 제46조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 통지합니다. 년 월 일
지방노동(청·사무소) 장	직인
※ 이 통지내용에 대하여 이견이 있는 경우에는 그 내용을 기재하여 통지를 한 지방노동관서에 제출하시기 바랍니다.
32325-22211일 97. 3. 21. 승인	210mm×297mm (전산용지 70g/□)