[별지 제49호서식]                                     (앞 쪽)

고용보험수급자격인정신청서	처리기간
14 일
신 청 인 (이 직 자)	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
직 전 이 직 사 업 장	④명 칭
⑤소재지
⑥자 격 취 득 일	년 월 일	⑦이직일	년 월 일
⑧구체적 이직사유
⑨사업장별 근무기간	구분	명 칭	소 재 지	근 무 기 간	※확인
1			. . . ∼ . . .
2			. . . ∼ . . .
3			. . . ∼ . . .
4			. . . ∼ . . .
⑩사업자등록증	1. 있음(사업의 종류 : ) 2. 없음
⑪현재 취업상태여부	1. 취업 2. 미취업
고용보험법시행령 제42조 및 동법시행규칙 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 수급자격인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	수 급 자 격 인 정 내 용	실 업 인 정 일	년 월 일
소 정 급 여 일 수	일
수급기간 만료일	년 월 일
급여기초임금일액	원
이직사유 및 유형
수급자격 불인정 사유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-14921민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.							(뒤 쪽)
※ 수 급 자 격 확 인 란
① 본인께서 직접 출석하셨습니까? □ 예 □ 아니오 ② 현재 취업하신 상태입니까? □ 예 □ 아니오 □ 취업내용(구체적으로 기재) : ③ 이직사유를 다시 한번 말씀해 주십시오. □ 이직사유 : ④ 퇴직금·퇴직위로금 등으로 얼마나 받거나 받기로 하셨습니까? □ 수령일(예정일) : □ 수령액(예정액) : ⑤ 장애인의 경우 소정 급여일수 산정시 우대하고 있습니다. 장애인이십니까? □ 예(장애인수첩, 국가유공자증 등 확인) □ 아니오 ⑥ 사업자등록증에 대해 다시 한번 확인하겠습니다. □ 있음 ( 사업의 종류 : ) □ 없음 ⑦ 국민연금을 받고 계십니까? □ 예(연금종류 : ) □ 아니오 □ 수급기간연장신고를 하신 적이 있으십니까? □ 예(연장신고기간 확인) □ 아니오 □ 부당해고 구제신청을 하셨습니까?(해고당한 경우) □ 예 □ 아니오 ⑩ 수급자격신청서의 내용에 거짓이 있을시 실업급여 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액 이상을 반환하여야 하며, 경우에 따라서 형사처벌도 받을 수 있다는 사실을 알고 계십니까? □ 예 □ 아니오 ⑪ 면담시 특이 사항 : 년 월 일 작성자 : 지방노동(청·사무소) 수급자격담당자 (서명 또는 인)
위 내용이 사실임을 확인합니다. 수급자격신청인 (서명 또는 인)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	신 청							→	접 수
									(민원실, 고용안정센터) ↓
									확 인·검 토
									(고용안정센터) ↓
									결 재
									(청·소장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(고용안정센터)
32325-14922민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)