[별지 제53호서식]<개정 2005.12.31>                                               (앞쪽)

고용보험실업인정신청서	처리기간
1 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호	-
(수급자격자)	③주 소	(전화 : )
④지정된 출석일(실업인정일)		⑤실업인정대상기간	∼
⑥지 급 계 좌	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑦실업인정대상기간 중 실업사실 확인	근 로 사 실	□ 없음 □ 있음[근로일: 소득(예정)액: ]
사업자등록 (자영업개시)	□ 없음 □ 있음[등록일(개시일): 사업내용: ]
산재휴업급여	□ 없음 □ 있음[재해일: ]
⑧실업인정대상기간 중 재취업활동 확인	□ 구직활동	일자 [ ] 업체명 [ ] 전화번호 [ ] 구직방법 [ ] 구직활동결과[ ]
□ 자 영 업	활동내용:
□ 취업(예정) 내역	□ 취 직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] □ 자영업 [개시(예정)일: 사업내용: ]
□ 구직활동 외 활동사항	내용	□ 직업훈련 수강 □ 취업확정자 □ 부당해고 구제신청자 □ 재취업활동 없는자 □ 직업지도 참여(취업특강 등) □ 사회봉사활동 참여 □ 재취업활동계획 수립/재검토 □ 집단상담 프로그램 □ 기타[ ]
⑨다음 출석일까지 수행해야할 활동	□ 구직활동[ ] □ 자영업준비활동 □ 직업훈련 수강 □ 직업지도 참여(취업특강 등) □ 사회봉사활동 참여 □ 재취업활동계획 수립/재검토 □ 집단상담 프로그램[ ] □ 기타[ ]
「고용보험법 시행령」 제44조제1항 및 동법 시행규칙 제47조의 규정에 따라 위와 같이 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 증명서 1부(증명서에 의한 실업인정시에 한합니다)	수 수 료
없 음
□ 실업인정 유형	□ 실업인정일 변경 □ 증명서에 의한 실업인정 □ 잠정실업인정 □ 해고효력을 다투는 자의 실업인정 □ 상병급여 청구와 병행 □ 유족에 의한 실업인정
□ 지급사항	처 리	실업인정일수		구직급여 산출내역		지급액
부지급사유
□ 접수	접수연월일	접수번호	결재	담당	팀장	과장	청(소)장	결재연월일
. . .						. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

□ 표시란은 기입하지 아니합니다.							(뒤 쪽)
□ 주 의 사 항 위 내용이 사실과 다를 경우에는 「고용보험법」 제47조 및 제48조의 규정에 의하여 실업급여의 지급이 중지되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액을 반환하여야 하며, 「고용보험법」 제85조의 규정에 의하여 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.
□ 작 성 요 령 □난은 기재하지 않습니다. 실업인정신청서는 출석일마다 작성합니다. - ①·②·③ 반드시 기재합니다. - ⑤이전 실업인정일부터 출석일(실업인정일) 전날까지 기재합니다. - ⑥최초 실업인정시 기재하시고, 이후부터는 변동사항이 있을 때만 기재합니다. - ⑦실업급여를 받고 있는 현재 산업재해로 인한 급여를 받고 있으면 기재하십시오. - ⑦실업인정일대상기간중 일한 적이(공공근로, 일용, 아르바이트 포함) 있으면 기재하십시오. - ⑦본인 명의의 사업자등록 및 명의 대여사항을 기재합니다. (보험모집인, 채권추심원, 학습지교사 등을 시작한 사실이 있을 경우도 기재하십시오.) - ⑧자영업활동계획서는 제출하였거나, 자영업계획이 있으신 분만 기재하십시오. - ⑧취직 또는 자영업이 확정된 경우에 기재합니다.
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인					처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
		신 청 서 제 출								접 수
										(민원실, 고용안정센터)
										확 인 · 검 토
										(고용안정센터)
		통 보								결 재
										(청 · 소 장)