[별지 제63호서식]                                                   (앞 쪽)

고용보험이주비청구서	처리기간
5 일
청 구 인 (수급자격자)	①이 름		②주민등록번호
③이주전주소
④이주후주소	(전화번호: )
취직사업장 (직업훈련기관)	⑤명 칭
⑥소 재 지	(전화번호: )
⑦취 업 일(수강개시일)
⑧근로계약기간(훈련수강기간)
⑨사업주로부터지급받은금액
위의 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(사업주) (인)
⑩이주한일자	⑫ 이 주 시 동 반 한 가 족	관 계	성 명	주 민 등 록 번 호
⑪이주한거리
⑬계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제66조제2항 및 동법시행규칙 제65조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	이 주 비 지급결정사항	산출내역
지 급 액	원
부지급사유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-16321민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
청 구 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	청 구							→	접 수
									(민원실, 고용안정센터) ↓
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터) ↓
									결 재
									(청 · 소 장) ↓
	지 급		←						전 산 입 력
									(고용안정센터)
32325-16322민 99. 7. 5. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)