건강보험자격확인(통보)서 통보번호 :
수신기관명				자격확인요청일
증 번 호 (사업장기호)				사 업 장 명 칭
가 입 자 (세 대 주)		성 명		주 민 등 록 번 호
자 격 확 인 내 역
성 명	주민등록번호		자격취득일		자격상실일		급여정지사유및기간
위와같이 건강보험자격을 확인합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 국민건강보험공단 ○ ○ 지 사 장 (직인)