[서식번호 :       ]

①접 수	접수일자	. . .	공무상 요양비 지급신청서	결재	담당	차장	부장	지사장
접수번호
		전결
처리기간	15일
②재해관리번호		③승인기관		④소속기관		코드
⑤승인번호		⑥승인일		⑦부담기관		코드
⑧승인기간	. . . ∼ . . . ( 일간)	⑨결정번호
⑩ 공무상 요양자 (신청인)	성명		주민등록번호	-	전화번호	) -
주소			(□ - )	휴대폰
은행명		예금주		계좌번호
요양기관명		요양기관기호
지급신청내역	결정내역
⑪종별	⑫사유	⑬진료개시일 (진료일수)	⑭진료 구분	⑮산출근거	□신청금액 (원)	□적용금액 (원)	□ 적용개시일 (적용일수)
진료비	본인부담금	( )					( )
산정비	초음파	( )					( )
식대	( )					( )
	( )					( )
	( )					( )
간호비	간호비	( )					( )
이송비	이송비	( )					( )
계	-	-	-			-
□ 진료소견
	위 지급신청내역과 진료소견이 틀림없슴을 확인합니다. 년 월 일
담당의사	면 허 번 호 : 제 호	성명		서명 또는 날인
요양기관	요양기관기호 :	요양기관장		직인
□ 위와 같이 지급신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
국민건강보험공단 지사장 귀하
결정사항	지급금액(A)		공단부담금(B)		요양비계(C=A+B)
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
국민건강보험공단 지사장
※ 구비서류 1. 공무상(직무상) 요양(기간연장)승인 결정서 사본 1부 2. 진료비명세서 사본 1부 3. 진료비계산서 사본 1부(단, 간호비 신청시 생략 가능) 4. 영수증 사본 1부(단, 이송비 신청시 대중교통기관을 이용한 경우 생략가능)

(210□×297□, 신문용지 54ｋ/□)

□ 기재요령

○ 요양기관 기재사항 : ⑪∼□

○ 공무상 요양자(신청인) 기재사항 : ⑩, □

○ 요양기관과 공무상 요양자가 기재하는 사항외는 국민건강보험공단에서 기재합니다.

① 접수란은 민원사무처리부에 등재한 일자와 번호를 기재합니다.

② 재해관리번호는 공무상 요양급여를 관리하기 위해 건강보험공단에서 부여한 번호를 기재

합니다.

③ 승인기관은 요양승인을 한 기관명칭을 기재합니다.

즉, 공무원연금, 국방부, 사학연금 중 한 기관이 됩니다.

④ 소속기관은 현재 근무하고 있는 기관명칭 및 코드를 기재합니다.

⑤ 승인번호는 요양승인기관에서 부여한 번호를 말한다. 요양승인결정서에 기재되어 있다.

⑥ 승인일은 요양승인기관에서 공무상 요양급여를 심의하여 승인한 날을 기재합니다.

⑦ 부담기관은 공무상 요양비를 부담해야 하는 기관을 기재합니다.

⑧ 공무상 요양승인을 받은 기간을 기재합니다.

⑨ 공무상 요양비를 결정한 후 그 결정번호를 기재합니다.

⑩ 공무상 요양자의 인적사항 및 입금계좌 등을 기재합니다.

⑪ 종별에는 진료비, 산정비, 간호비, 이송비를 기재합니다.

⑫ 건강보험에서는 급여하지 않으나 산업재해보상보험 요양급여산정기준에서 급여하는 항목의

사유를 기재합니다.

즉, 초음파검사, 식대, 영양식대, 약제비, 보조기, 병실료차액, 보철구, 진단서대, MRI,

기타

⑬ 진료개시일과 진료일수는 각각 진료를 받기 시작한 날과 진료일수를 기재합니다.

⑭ 진료구분은 입원, 외래 등을 기재합니다.

⑮ 산출근거는 품명, 수량, 단가, 금액, 촬영부위, 회수 등 신청금액을 산출한 내역을 기재

합니다.

□ 신청금액은 공무상 요양자가 지급한 금액 중 지급신청하는 금액을 기재합니다.

□ 진료소견은 공무상 요양자를 진료한 담당의사가 작성합니다. 단, 담당의사의 유고 등 담당

의사가 작성할 수 없는 불가피한 사유가 있을 경우 요양기관장이 지정한 의사가 기재할

수 있습니다.

□ 적용금액은 신청금액 중 공무상 요양비로 적용되는 금액을 기재합니다.

□ 적용개시일과 적용일수는 공무상 요양급여로 적용하기 시작하는 날과 적용일수를 기재합

니다.

□ 공무상 요양비를 지급신청하는 신청인이 기재합니다.