y급여제한여부조회서
건강보험증번호 (사업장기호)
가입자 또는 세 대 주	성 명			주민등록(관리)번호
환 자	성 명			주민등록(관리)번호
	주 소		(전화: )
진 료 구 분	1. 입원 2. 외래			진료(조제투약)기간	∼
상 병 명			상병분류기호		상병외인분류기호
조 회 사 유 (구체적으로 - 뒷면 활용가능)
위 환자에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 요양기관 기 호 소 재 지 명 칭 (직 인) 국민건강보험공단 ○○○ 지사장 귀하
급여제한여부결정통보서 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 국민건강보험공단 ○○○ 지사장 (직인) 요양기관대표 ○○○ 귀하
결 정 사 항		1. 급여적용 2. 조건부 급여적용(선 요양급여 사후관리) 3. 급여제한
제한근거( □0□표 )		국민건강보험법 제48조제1항·제2항, 제53조제2항
요양급여제한 개시일 또는 기간		20 년 월 일. 부터(20 년 월 일.까지)
주 : 1. 이 조회서는 요양기관이 3부 작성하여 1부는 보관하고, 2부는 공단에 제출하면 공단은 급여제한여부 결정통보서를 작성하여 1부는 보관하고 1부는 요양기관에 회신하며, 사본 1부를 가입자에게 통보하여야 합니다. 2. 요양기관은 우선 요양급여를 하고 이 조회서를 지체없이 공단에 조회하여야 하며, 조회받은 공단은 7일(공휴일제외)이내에 회신하여야 합니다. 3. 결정사항 중 □2□는 공단이 7일(공휴일 제외)이내에 급여제한여부를 확정할 수 없는 경우에 해당되며, 만일 요양급여 후 급여제한사유 확정시에는 사후관리로 정산하게 됩니다. 4. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다.

(210mm×297mm  중질지  60g/□)