y	보장구급여비지급청구서	처리기간
	7일
①증번호 (사업장기호)	②가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호
								-
③보장구급여 받은 사람	성 명	주 민 등 록 번 호	지급의뢰일
							-
④보장구명		⑤구입일
⑥ 장애 발생 경위	1. 선천성장애 2. 후천성질병장애 3. 후천성사고장애
(후천성사고장애인 경우 그 발생경위 작성)
중복장애여부		심사결정내용
⑦구입금액	본인부담금액	지급금액
원	원	원
⑧거래금융기관명	⑨계 좌 번 호	⑩예 금 주
국민건강보험법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 장애인복지법 제29조의 규정에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 1부 2. 진료담당의사가 발행한 보장구 처방전 및 보장구 검수 확인서 각1부 〈지체장애인용 지팡이·목발, 휠체어(2회이상 신청시에 한함), 시각장애인 용흰지팡이의 경우 제외〉 3. 요양기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부.

주) 진한부분은 작성하지 마시기 바랍니다.                    (210□×297□ 일반용지 60g/□)