사 업 장		기호			직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서 ○ 회계명
		명칭
① 연번	② 건강보험증번호	③ 성명	④ 주민등록 번 호	⑥ 납부한 총 보험료	보험료 산정					⑫정산 금액
					⑦ 연간 보수총액	⑧ 근무 월수	⑨ 보수 월액	⑩ 표준보 수월액	⑪ 확정 보험료	계	가입자 부담		사용자 부담		국가 부담
											추가	반환	추가	반환	추가	반환
소 계