[별지 제70호서식]                                                    (앞 쪽)

고용보험개산보험료감액조정신청서	처리기간
5 일
① 사업장(사업일괄)관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
④ 사 업 장 명		⑤ 소 재 지
⑥ 감 액 신 청 사 유		⑦ 임금적용기준	1. 실임금 2. 기준임금
구 분	⑧ 산정기간	⑨ 임금총액	⑩ 보험요율	⑪ 개산보험료
고용안정사업	기 보 고			/1,000
감 액 신 청			/1,000
차 액	□□□□□□
능력개발사업	기 보 고			/1,000
감 액 신 청			/1,000
차 액	□□□□□□
실 업 급 여	기 보 고			/1,000
감 액 신 청			/1,000
차 액	□□□□□□
임 금 총 액 추 정 액 산 정 기 초
구 분	⑫ 월 평 균 추 정 인 원	⑬ 1 인 당 월평균액	⑭ 산 정 월 수	⑮ 임 금 총 액 (인원+월액+월수)
일 반 사 업
건 설 공 사
합 계
고용보험법시행령 제73조 및 동법시행규칙 제72조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	감 액 여 부	1. 인정 2. 불인정	감액결정액	고용안정
능력개발
불인정사유
실업급여
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-17021민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 청							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-17022민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)