〔별지 제65호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞 면)

민 원 서 류					산업재해보상보험 및 임금채권보장 사 무 조 합 폐 지 신 고 서
처리기한 : . . .
신고인 (대표자)			①성 명						②주민등록번호
			③주 소		□□□-□□□ ☞
사무조합		④인 가 번 호							⑤명 칭
		⑥소 재 지			□□□-□□□ ☞
		⑦위탁보험가입자의 체 납 액							⑧징수비용교부금 미 수 령 액
		⑨인 가 년월일							⑩폐 지 예 정 년 월 일
		⑪수탁 사업장수							⑫대상근로자수
⑬폐 지 사 유
산업재해보상보험법시행령 제41조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(대표자) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자			. . .		처리	선 람			결재	담 당		차 장	부 장	본부(지사)장
	접수번호						조회필
	처리기간			5일			입력필
† 구비서류 : 1. 사무조합인가서 2. 체납사업장통보서(별지 제66호서식) 1부.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신고서 작성											□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재
														□
						통	지						통지서 작성