[별지 제5호서식]                                                                                   (앞쪽)

사업장(기관)적용·변경통보서
사 업 장 명								사업장기호						적용일
신규	주소	사업장등록증			(우편번호 : )
		우편물수령지			(우편번호 : )
	사용자성명								전화번호				☜ (팩스: )
	사업자등록번호								법인등록번호
	단위사업장수 (지점·대리점·공장 등)								가입 대상자수
봉급지급일 및 회계 (공무원 및 교직원 기관만 작성)					봉 급 일		(1)			(2)					(3)
					회 계		(1) (2) (3) (4) (5)
주거래 금융기관					은 행 명					예 금 주
					계좌번호
변경	사용자		변 경 사 항			변 경 전					변 경 후					변경연월일
			성 명
			주민등록번호
			주 소
	사업장		사 업 장 명 칭 (전 화 번 호)
			사업자등록번호 (법인등록번호)
			주소	사업자등록증
				우편물수령지
국민건강보험법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 사업장(기관)적용·변경 사항을 통보합니다. . . . 사용자(대표자) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

( 단위사업장 현황 )
연번	단위사업장기호		단위사업장명		소 재 지	우편번호	전화번호
( 영업소 현황 )
연번	영업소기호	영업소명		소 재 지		우편번호	전화번호
(주) 1. 사업장적용통보시에는 □사업장명□ 및 □신규□란을 기재하십시오. ※ 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장□, □영업소현황□을 작성하십시오. 2. 사업장변경통보시에는 □사업장명□, □사업장기호□ 및 □변경□란을 기재하십시오. 3. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 4. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.