사업장 탈퇴 통보서
사업장기호		사 업 장 명
사용자성명		탈 퇴 일 자
주 소
탈 퇴 사 유	탈 퇴 사 유	년 월 일	비 고
	폐 업
	도 산
	휴 업
	기 타
체 납 여 부		가 입 자 수
증 회 수	회 수 : 매 미회수 : 매	전산 입력자
		전산 입력일
국민건강보험법 제6조의 규정에 의한 5인이상 적용사업장에서 적용제외사업장으로 탈퇴하고자 위와 같이 통보합니다. 20 . . . 사용자(기관장) : □ 국민건강보험공단 지사장 귀하
주) 1. 상시 근로자가 5인 미만으로 탈퇴시에는 뒤쪽의 탈퇴동의서를 작성하시기 바랍니다. 2. 진한부분은 기재하지 마시기 바랍니다.

국 민 건 강 보 험 공 단