(앞  쪽)

접 수 일
일 련 번 호										외국인 등 자격취득 신고서
□ 지 역 가 입 자 □																																		□ 직 장 가 입 자 □
세대전체□ □ 세대일부□				(증번호: )																																②기 호
																																				③명 칭
																																				④단위사업장			기호
□ 세 대 주 (지역가입자) □ 직장가입자				⑥성 명		⑦외국인등록번호																								⑧취 득 일		⑨국 적	⑩체류자격
																																							명칭
																		-																		⑤영 업 소			기호
																																							명칭
⑪주 소				□□□-□□□ ☞ ( ) 휴대전화 ( )
□ □ 지 피 역 부 가 양 입 자 자	⑫관 계			⑬성 명		⑭외국인등록번호																									⑮취 득 일	국 적	체 류 자 격		보 험 료						제 신 고
																	-																		보 수 월 액						회계명
																																										부호
																	-
																	-
																	-																		보험료감면						직종명
																																					부호					부호
																	-
																	-
증반납매수						국민건강보험법 시행규칙 제47조의 규정에 의하여 위와같이 외국인 등의 자격취득 사항을 신고합니다. 20 . . . 신 고 인 (서명 또는 날인) (사용자) 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

주) 진한부분은 기재하지 마시고, 기재요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                      297□×210□

일반용지  60ｋ/□

( 뒤  쪽)

외국인 등 자격취득 신고서 기재요령
【지역가입자】 □지역가입자에 □표시합니다. ① : 기존에 지역가입자가 없을 때에는 세대전체 □표시합니다. 기존에 지역가입자가 있을 때에는 세대일부 □표시하고 증번호를 ( )란에 기재합니다. □∼□ : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(외국인등록일), 국적을 기재합니다. ※ 재외국민의 경우에는 반드시 □에 국내거소신고번호를 기재합니다. : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지 않습니다). ※ 체류자격 : D-1, D-2, D-3, D-4, D-5, D-6, D-7, D-8, D-9, E-1, E-2, E-3, E-4, E-5, E-7, E-8, F-1, F-2, F-4 ⑪ : 체류주소를 기재합니다. ∼ : 동거 입국한 배우자·자녀의 관계, 성명, 외국인등록번호, 취득일(외국인등록일), 국적 및 체류자격을 기재합니다. ∼ : 기재하지 않습니다.		【직장가입자】 □직장가입자에 □표시합니다. □∼□ : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다. □ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. : □납부단위□를 구분하여 관리하지 않는 근로자 사업장은 기재하지 않습니다. - 공무원 및 교직원 사업장 : 단위기관의 기호와 명칭을 기재합니다. - 근로자 사업장 : 납부단위를 구분하여 관리시, 해당 납부단위를 기재합니다. □ : 영업소 기호 및 명칭을 기재합니다. : 영업소를 관리하지 않는 사업장은 기재하지 않습니다. □∼□ : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(사업장, 기관에 사용·임용·임명된 연월일), 국적을 기재합니다. ※ 재외국민의 경우에는 □에 생년월일을, □에 체류국가를 기재합니다. ⑩ : 산업연수생인 경우 1, 산업연수생이 아닌 경우 2를 기재합니다. ⑪ : 체류주소를 기재합니다. ∼ : 피부양자를 동시 취득신고할 때에는 신고할 피부양자의 관계, 성명, 외국인등록번호, 국적을 기재합니다. : 기재하지 않습니다. ∼ : 보수월액, 감면사유 및 부호, 회계, 직종명을 기재합니다. (단, ∼는 공무원·교직원만 기재합니다.) ※ 감면사유<부호> : 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>,상근예비역<22>, 공익근무요원<23>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81>
구 비 서 류	【외국인】 - 외국인 등록증 사본 1부 - 체류자격별 구비서류(지역가입자에 한함) : 재직증명서(D-1, D-4 등), 고용계약서(E-1,E-2,E-3 등) 소득명세서(D-5, D-6 등), 임금명세서(E-1, E-2, E-3 등)……… 【재외국민】 - 국내거소신고증 사본 * 국내거소신고를 하지 않은 직장가입자·피부양자의 경우 : 재외국민등록증 또는 거류증(영주권) 사본 1부 출입국에관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부 - 기타 보험료 부과에 필요한 자료 1부(지역가입장에 한함)