요양비지급청구서(□출산비□요양비)	처리기간
15일
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가입자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 수진자 (출산자)	성 명	주민등록번호
								―															―
④ 상병명		상병 기호		⑤ 진료기간, 출산일	. . . 부터 ( )일간	⑥ 진 료 구 분	1. 입 원 2. 외 래
⑦출산장소	1.자택 2.요양기관이 아닌 의료기관 3.기타	⑧출산구분	1.첫번째( 명) 2.두번째이후( 명)	지급의뢰일	. . .
⑨실소요액	원	심사결정액	원	본인부담액	원	지급액	원
⑩거래금융기관명		⑪예금계좌번호		⑫예금주
⑬신청사유		심사결정
국민건강보험법시행규칙 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 요양비명세서 및 영수증 각 1부. 2. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명하는 서류 1부. ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부.

주) 진한부분은 작성하지 마시기 바랍니다                                                                             (297□×210□ 일반용지 60g/□)