(앞쪽)

이 의 신 청 서						처리기간
						60일
①처분을 받은자	성명			주민등록번호
	주소
②처분의 내용	(여백부족시 별지 사용)
③처분이 있음을 안 날			년 월 일
④이의신청의 취지와 이유	(여백부족시 별지 사용)
국민건강보험법 제76조제1항 및 동법 시행규칙 제46조의 규정에 의하여 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 주민등록번호 : 주 소 : 처분을 받은 자와의 관계 : 국민건강보험공단 이의신청위원회 위원장 귀하
첨부 : 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 서류

주)작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

이의신청서 작성요령

① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여,

보험급여비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명,

주민등록번호, 주소를 기재합니다.

② 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여,

보험급여비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을

기재합니다.

③ 공단의 처분통지를 받은 연·월·일을 기재합니다.

④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게된 법률상 및

사실상의 근거가 되는 내용을 기재합니다.