장제비지급청구서	처리기간
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	②가 입 자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 사 망 자	성 명	주민등록번호	관계구분
							―															―								1	2
④ 사망일	⑤사망구분	⑥사망원인	지급금액	지급의뢰일
. .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
심사결정내용
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주		⑪주민등록 번 호	-
사망자의( )
국민건강보험법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 사망자와의 관계 : 사망자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 건강보험증 2. 사망을 증명할 수 있는 서류(사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 등재된 주민등록표등본 또는 가족관계등록부 중 1부)

주)진한부분은 작성하지 마시고 사망구분이 사고사인 경우에는 사고경위를 구체적으로 기재하십시요.                                297□ × 210□

일반용지60g/□